МИПОПП - Психология посттравматического стресса. Надежда Тарабрина
№ лицензии 040793
Международный Институт
процесс-ориентированной
психологии и
психотравматологии
Психология для жизни, профессии, бизнеса
Версия для слабовидящих
ru en
Поиск
ru en
Международный Институт процесс-ориентированной психологии и психотравматологии

Психология для жизни, профессии, бизнеса

 

Психология посттравматического стресса

Надежда Тарабрина. 

 

 «Когито-Центр» 2009

 Тарабрина Н. В.

 

Монография посвящена изложению результатов изучения посттравматического стресса (ПТС) в разных группах: участников боевых действий, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, детей, беженцев, пожарных, спасателей, больных раком молочной железы.

Представлено исследование переживания террористической угрозы. На основе теоретического анализа и обобщения эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих стрессоров высокого уровня

интенсивности представляют континуум разных форм и степеней психической дезадаптации, одной из которых является посттравматическое стрессовое расстройств (ПТСР). Эмпирически установлено, что только высокий

уровень посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР. Выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы ПТСР представляют совокупность взаимосвязанных  психологических  характеристик  (симптомокомплекс), входящих в семантическое поле понятия «посттравматический стресс».

© Тарабрина Н. В., 2009

© Когито-Центр, 2009

 

Содержание

Введение 6

Раздел 1 10

Глава 1 10

1.1. История введения понятия «стресс» в научный 10

дискурс

1.2. Концепция стресса Г. Селье 10

1.3. Развитие концепции стресса 12

Глава 2 14

2.1. К определению терминов: стресс, травма, 14

травматический и посттравматический стресс

2.2. Краткая история исследований посттравматического 16

стресса

Глава 3 19

3.1. Психодинамическое направление исследований 19

психической травмы

3.2. Когнитивные концепции психической травмы 20

Конец ознакомительного фрагмента. 23

 Н. В. Тарабрина Психология посттравматического

стресса. Теория и практика

Светлой памяти супруга и лучшего друга, Виктора Энговатова, посвящаю

 

Ответственный редактор:

доктор психологических наук, член-корреспондент РАН А. Л. Журавлев

Рецензенты:

доктор медицинских наук В. Н. Краснов

доктор психологических наук Н. Е. Харламенкова

 

© Институт психологии Российской академии наук, 2009

 

Введение

Круг проблем, возникающих при взаимодействии медицинских и психологических наук, имеет тенденцию к расширению и изменению, что обусловлено как научными достижениями, так и запросами общества. И хотя драматические последствия катастрофических ситуаций для психики человека известны с древних времен, одна из «новых» проблем в отечественной кли- нической психологии последних десятилетий связана с воздействием на человека стрессоров высокой интенсивности [3, 34, 42, 89, 92].

Вероятность оказаться в травматической ситуации (военные и насильственные действия, антропогенные и техногенные катастрофы, угрожающие жизни болезни, террористические акты и т. п.) для любого человека в современном мире непрерывно возрастает. Это ставит перед специалистами разного профиля множество задач: комплексного медико-психологиче- ского изучения последствий пребывания в таких ситуациях, разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий. Количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно растет [1, 2, 7, 8, 13, 14, 15, 28, 36, 46, 68,

74, 75, 79, 212, 228, 229, 291, 340]. Однако многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.

Традиционно эти проблемы в основном изучались специалистами в области психоло- гического стресса, которые включали в перечень стрессоров критические жизненные ситуа- ции. Большинство современных авторов склонны рассматривать психологический стресс как транзактный процесс, отражающий взаимодействие человека с окружающим миром. Такое определение психологического стресса правомерно и обоснованно, однако при этом остаются вопросы, которые, прежде всего, относятся к необходимости установления дифференцирую- щих критериев последствий воздействия стрессоров, весьма различных как по интенсивности, так и по феноменологии.

Как показано в первой части настоящей работы, именно последствия воздействия стрес- соров высокой интенсивности, прежде всего, боевого стресса послужили толчком к их после- довательному изучению, приведшему в итоге к выделению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в американском психиатрическом классификаторе психических рас- стройств 1980 г. в отдельную нозологическую единицу (post-traumatic stress disorder – PTSD). Это, в свою очередь, стимулировало клиницистов и психологов к разработке клинических и психологических методов диагностики ПТСР, а также к поиску эффективных методов лече- ния расстройства. Возникла новая междисциплинарная отрасль науки, связанная с травмати- ческим стрессом, или психотравматология.

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; одновременно с заметным прогрессом исследований в этой области повы- шается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрес- сора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. [139, 164, 229, 293, 260].

Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983 по 1987, а с 1998 по 2002 с 7 до 39 [171]. Выявленная тенденция роста иссле- дований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности.

 Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагно- стике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участников боевых действий, жертв насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцев, пожарных, спасателей и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это

«травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуа- ции» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в трав- матических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зави- симость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверх- экстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической кар- тине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих слу- чаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в ката- строфических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зре- ния врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются  психосоматическими  нарушениями.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие кон- кретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматиче- ских нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Непрерывно растущее количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу, привело к выделению области изучения травматического стресса и его последствий для человека в самостоятельную междисциплинар- ную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее раз- работка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматических состояний у людей, подверг- шихся различным видам психической травматизации.

Одним из основных достижений в отечественной клинической психологии является, на наш взгляд, конструирование психологической картины отдельного психического расстрой- ства, основанное на теоретико-эмпирическом изучении его клинических проявлений.

В отечественной психологии разработан синдромально-психологический подход (на материале локальной патологии мозга), который успешно доказал свою эффективность как в теоретических, так и в практических работах [21,41,47]. Обсуждая проблемы клиниче- ской психологии, В. Ф. Поляков в качестве одной из основных ее задач ставит вопрос о распространении этого подхода на область клинико-психологических исследований психиче- ских расстройств, предлагая рассматривать психологический синдром как «новообразование», влияющее на жизнедеятельность человека и затрудняющее его социально-психологическую адаптацию [55].

В разных областях психологии для обозначения эмпирически определенных взаимосвя- занных психологических характеристик используется такие понятия, как «образование», «пат- терн», «комплекс», «совокупность» и т. п. Рассмотрение совокупности эмпирически выделенных и взаимосвязанных психологических параметров, являющихся результатом воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности (травматических) в качестве «психологиче- ского синдрома» представляется и правомерным, и перспективным.

В данной работе сделана попытка применить эти подходы к анализу эмпирических иссле- дований посттравматического стресса.

Очевидна актуальность изучения проблем посттравматического стресса: она обуслов- лена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и инте- грации различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации пост- травматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

За годы работы лаборатории, одним из первых проектов которой в 1990-е годы был кросскультуральный российско-американский проект по психологическому и психофизиоло- гическому изучению ПТСР у ветеранов Афганистана и Вьетнама, было выполнено большое количество эмпирических исследований, результаты которых опубликованы в ряде статей, кол- лективных монографий, изложены на международных и отечественных конгрессах и конфе- ренциях. Со всей очевидностью встала проблема их обобщенного и аналитического представ- ления, что и составило содержание настоящей монографии.

В этой работе мы делаем попытку применить интегративный подход к изучению психоло- гических аспектов посттравматического стресса, что включает: комплексное теоретико-эмпи- рическое исследование феномена посттравматического стресса (ПТС); теоретико-методо- логическое обоснование интеграции достижений отечественной клинической психологии с существующими зарубежными подходами к изучению посттравматического стрессового рас- стройства; соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс»,

«посттравматическое стрессовое расстройство»; выделение понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психо- логического знания.

Теоретико-методологической опорой в этой работе являются положения субъектно-дея- тельностного (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного (Ломов, Завали- шина, Пономарев, Барабанщиков) и синдромально-психологического подходов (Выготский, Лурия, Поляков); разработанные в отечественной психологии принципы целостности лично- сти (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев, Карвасарский), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); представления отечественных ученых о внут- ренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о фор- мировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофак- торной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).

В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятельностный и биопсихо- социальный подходы. Поскольку в отечественной психологии отсутствовал адекватный пси- хологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, часть настоящей работы состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных, а также в разработке оригинальных методов. Методи- ческий комплекс, использованный в данной работе, включает следующие блоки:

1) Методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС: Структурированное клиническое интервью – СКИД (SCID: Structured Clinical Interview for DSM-III-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS: Clinical – Administered PTSD Scale); Шкала субъек- тивной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale

– revised, IOES-R); Миссисипская шкала – военный и гражданский вариант (MS, Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ);

2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик: Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Опрос- ник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI);

3) Методики для изучения личностных и когнитивных параметров: Личностный опрос- ник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник ситуативной и личност- ной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник переживания террористической угрозы – ОПТУ (Опросник разработан Н. В. Тарабриной в соавторстве с Ю. В. Быховец);

3) Методики для изучения ПТС у детей: Полуструктурированное интервью для выяв- ления признаков посттравматического стресса у детей – ПИВППСД разработано Щепиной и Макарчук; Опросник структуры темперамента В. М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессив- ных матриц Равена (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF- study); Опросник Басса-Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицирован- ный тест самооценки Дембо – Рубинштейн (МТС); Рисунок семьи (PC).

Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоци- ональных и личностных феноменов в разных социальных контекстах позволил сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.

Эта книга – результат многолетней работы коллектива сотрудников; невозможно пере- числить всех, кто в той или иной степени повлиял на возникновение и развитие идей, опре- деливших написание этой работы. Очевидно, что книга не была бы написана без активной поддержки дирекции и сотрудников Института психологии, а также наших партнеров: профес- соров Гарвардского университета США Р. Питмана, С. Орра и Н. Ласко. Выражаю им свою искреннюю признательность.

Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Е. О. Лазебной. В сборе материала, его обработке, анализе и написании отдельных статей, принимали участие: В. А. Агарков, Ю. В. Быховец, Н. А. Графинина, Е. О. Лазебная, М. Е. Зеленова, Е. С. Калмыкова, И. О. Котенев, М. В. Леви, Е. А. Миско, М. А. Падун, Е. В. Петрухин, Е. Г. Удачина, а также аспиранты и студенты: О. Андрейчикова, И. И. Бакусева, О. В. Ворона, И. Б. Дороднева, Я. Ю. Епутаев, Т. В. Ермаков, Д. М. Захарова, М. В. Иконникова, Е. В. Киселева, М. С. Курчакова, А. В. Макарчук, П. В. Соловьева, Д. В. Цыбина, А. А. Штатская, А. И. Щепина.

Особенную благодарность хочу выразить своим друзьям и сыновьям Даниилу и Михаилу за их терпеливую заботу и постоянную поддержку.

 

Раздел 1

Теоретические аспекты посттравматического стресса

Глава 1

Исторический аспект развития учения о стрессе

1.1. История введения понятия «стресс» в научный дискурс

Все работы, посвященные стрессу, содержат ссылки на Г. Селье; большинство отече- ственных авторов упоминают, что применение этого термина начинается в его публикациях. Однако этот термин довольно широко встречался до того, как Селье стал его использовать. У. Кэннон употребил термин «стресс» еще в 1914 г. в своих психоэндокринологических иссле- дованиях взаимосвязи эмоций, используя словосочетания «большой эмоциональный стресс» или «времена стресса». В 1935 г. Кэннон опубликовал небольшое научное эссе «Стрессы и напряжение в гомеостазе», в котором развивал идею использования технической концепции напряжения и стресса в физиологическом контексте. Согласно этой точке зрения, он рассмат- ривал стресс как воздействие физического стимула в качестве эмоционального и утверждал, например, что холод, недостаток кислорода, низкий сахар в крови и потеря крови являются

«стрессами». Кэннон утверждал, что сила и выносливость корректирующих факторов орга- низма и его способность таким образом сопротивляться воздействию тревожащих сил делает заслуживающим внимания вопрос о том, где находятся границы, за которыми воздействие стресса сокрушает эти корректирующие факторы и значительно изменяет устойчивое внут- реннее состояние. Согласно этой точке зрения, он предложил концепцию уровня критиче- ского стресса, определяемого как способность к воздействию возникающего напряжения на механизмы гомеостаза. Он продолжил описывать некоторые возможные экспериментальные методы, оценивать эту концепцию, определять такие термины, как «постоянный стресс» и

«переменный стресс», на основе временных параметров. Кэннон довольно широко использо- вал этот термин, применяя его даже относительно социальной и индустриальной организации [40].

Обращение к работам Кэннона не связано с решением вопроса о приоритете в использо- вании термина «стресс», поскольку важная роль Селье в его популяризации и уникальность его формулировок неоспоримы. Однако историческая перспектива с учетом более ранних теорий стресса в каждодневной жизни и в медицине нужна для понимания некоторых аргументов, используемых в более ранних возражениях концепции стресса Селье, поскольку и в настоящее время далеко не все ученые (например, Лазарус) принимают взгляды Селье на стресс, некото- рые используют их модификации, некоторые расценивают их все же как недоказанные рабочие гипотезы, а некоторые просто отклоняют или игнорируют их.

 

1.2. Концепция стресса Г. Селье

Развитие концепции стресса наиболее ясно представлено в книге Селье «Стресс в жизни» (1956). В значительной степени используя биографические данные, Селье описывает то, как работа, завершившаяся созданием концепции стресса, велась изначально в поисках нового сексуального гормона. В этих экспериментах Селье обнаружил, что введение экстракта яичников у крыс произвели «триаду» морфологических изменений, включающих: 1) увеличение коры надпочечников, 2) атрофию тимуса и других лимфатических структур и 3) глубоко кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Так как никакие гормоны яичников, известные в то время, не производили подобной триады морфологических изменений, то он стал продолжать исследование в этом направле- нии. В ходе тщательной проверки другой ткани, извлеченной подобным образом, он обнару- жил, что экстракты плаценты, гипофиза, почек, печени или «любого другого органа» также производили ту же самую триаду изменений.

Селье был очень разочарован тем, что эта триада не была присуща только для извлече- ний яичников и что его надежда относительно обнаружения нового сексуального гормона не сбылась. Однако он допускал мысль, что триада изменений была просто результатом «токсич- ности» его относительно нечистых извлечений. Дополнительные эксперименты с введением формалина также произвели ту же самую триаду, что убедило его в том, что действительно он, скорее всего, имел дело с синдромом, в котором общим было повреждение ткани различными ядовитыми  жидкостями.

В последовавшем затем изучении вопроса, как много других агентов способны произво- дить ту же самую ответную триаду, Селье получил подобные результаты с разнообразными дополнительными стимулами, типа адреналина, инсулина, холода, высоких температур, рент- гена, механической травмы, кровоизлияния, возбудителей туберкулеза, боли, принудительного мышечного упражнения и возбужденных стимулов. В итоге он заявил, что не может найти никакого вредного агента, который не вызывал бы выявленный синдром.

В его первом сообщении в 1936 г. в статье «Синдром, произведенный разнообразными вредными агентами» он предложил назвать это «общим адаптационным синдромом». Когда синдром был изучен более детально, с длительным воздействием вредного агента, то обнару- жилось, что имеют место три стадии: реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия истоще- ния. Изложенная в терминах физиологических механизмов, гипотеза Селье состояла в том, что разнообразные стимулы или агенты, перечисленные выше, например, холод, высокая темпера- тура, упражнения и т. д., все имеют общее качество: будучи «вредными» для организма, они все одним или более «первичных медиаторов» активизируют некоторую неизвестную общую центростремительную систему.

Такие «первичные медиаторы» несут сообщение о том, что организм подвергся воздей- ствию «вредных» агентов через нервные или гуморальные пути к интегральным центрам, кото- рые, в свою очередь, вызывают неопределенную триаду ответа, включая возбуждение системы гипофиз – кора надпочечников.

Однако до 1946 г. термин «стресс» Селье не использует, возможно, из-за негативного общественного мнения, возникшего вслед за его первым употреблением. Неизвестен ход раз- мышлений Селье по этому поводу. Данный термин вновь появляется в публикации, изданной в 1946 г. В ней Селье разрабатывает свою концепцию относительно «стресса» и «общего адап- тационного синдрома», утверждая, что «болезни адаптации» могут представлять собой побоч- ные продукты неправильных адаптивных реакций.

В этом кратком обзоре Селье использует термин «стресс» в смысле стимулов, вызыва- ющих воспоминания агентов, сил, действующих на организм извне. Селье обнародовал свои теории в книге «Стресс», изданной в 1950 г. и признанной фундаментальным трудом. Селье предложил использовать термин «систематический стресс», который он определил как обозна- чение состояния организма в ответ на вызывающих воспоминания агентов. Для таких агентов он предложил новый термин «стрессоры».

В 1951 г. Селье также занимала возможность определения биологического «стресса» в том смысле, в каком термин используется в физике: обозначить взаимодействие между силой и сопротивлением ей. Известно, что в разные периоды Селье был склонен к определению

«стресса» по-разному: как стимула, ответа или взаимодействия между стимулом и ответом.

 В 1955–1956 гг., к моменту окончания издания пяти годовых отчетов по стрессу, Селье, оче- видно, пришел к заключительному решению: «Стресс является, по существу, физиологиче- ским ответом и должен быть определен как сумма всех неспецифических изменений, вызван- ных функционированием или повреждением». В течение двух последующих десятилетий это определение претерпело лишь незначительные модификации. Так, в 1974 г. Селье заявил, что

«стресс – неопределенный ответ организма на любое требование»; это отличается от более ранних определений только более комплексной фразеологией. Исследования Селье и его рево- люционные концепции имели чрезвычайный эффект в стимулировании исследований во мно- гих областях медицины и биологии. Например, это вызвало сильный интерес в области изуче- ния гормонального регулирования не только системы гипофизкора надпочечников, но также косвенно и других эндокринных систем, для которых надежные биохимические методы гор- монального исследования стали доступны в 1950-е годы.

Особенно его концепции захватили воображение специалистов в области психиатрии и психосоматики, традиционно предрасположенных к мышлению с точки зрения медицин- ской важности угрозы адаптивным механизмам организма со стороны требований окружаю- щей среды [65, 66].

В частности, упоминание Селье о «невротических стимулах» среди «стрессоров» было с большим интересом оценено в области психосоматики и стало главным фактором начала пло- дотворной новой эры в психоэндокринологии. Несмотря на эти и многие другие продуктив- ные последствия работы Селье, его теория стресса и «болезни адаптации» вызвала большое количество критических замечаний. Возможно, наиболее широко распространенные возраже- ния, основанные на суждении многих ученых, состоят в том, что Селье недооценил размер и характер основных данных, которые будут требоваться, чтобы поддержать обобщения таких широких возможностей, как те, которые воплощены в его теориях. В любом случае его кон- цепции стресса, очевидно, были оценены многими специалистами со своего рода скептициз- мом, как окончательно не доказанные и не опровергнутые на основе экспериментальных дан- ных, доступных в 1950-е годы.

В настоящее время, состояние дел не намного изменилось. Есть специалисты, принимаю- щие теорию стресса Селье, использующие ее модификации, расценивающие ее как недоказан- ные рабочие гипотезы, и те, кто ее просто отклоняют или игнорируют. Конечно, нельзя сказать, что «стресс» не остался широко используемым термином, но только относительно немного специалистов в настоящее время используют его, точно согласуясь со специфическими опре- делениями и формулировками Селье. За последние десятилетия популярность теории стресса постепенно снизилась в области физиологии, но сохраняется в психологических и социаль- ных науках. Кажется, что ключевым в понимании существующего состояния дел в исследова- нии стресса является то, что подавляющая часть интересов и усилий сосредоточена в области, заинтересованной в изучении психологического стресса, т. е. в его психосоциальном влиянии на организм.

 

1.3. Развитие концепции стресса

В области психологии стресса неоднократно наблюдалось, что ответы на любой предъяв- ленный психосоциальный стимул могут широко варьироваться от одного индивида к другому или в разное время у одного и того же индивида. Далее было обнаружено, что такие ответы ста- новятся более предсказуемыми только в том случае, если индивидуально учитывать все про- шлые факторы типа предшествующих историй, успеха или защитного стиля, или особенных факторов в восприятии угрозы. В результате подобного распознавания сложных взаимодей- ствующих факторов, определяющих поведенческие и физиологические ответы на психосоци- альные стимулы, появилась естественная тенденция многосторонне рассматривать психологические явления стресса, избегая упрощенных, односторонних определений, основанных на одном из параметров.

Поскольку развитие психологических концепций стресса проходило таким довольно автономным образом, очевидно, тенденция многих специалистов состояла в том, чтобы при- нять в довольно неопределенном виде существование некоторой главной связи между этой областью психологического исследования стресса и работой Селье, который имел дело в зна- чительной степени с физиологическими ответами на физические и гуморальные стимулы. Это предположение может подтвердиться или нет, но в настоящее время можно говорить о степени логической непрерывности или совместимости концепций, развивающихся в области стресса, с концепцией стресса Селье, поскольку неопределенный физиологический образец ответа – проблема, которая должна быть непосредственно сопоставлена и решена, если мы хотим про- двигаться к определенности в этой области.

Можно предположить, что есть две особенности формулировок Селье, заслуживающие специального критического исследования, и не только потому, что они обладают особой важ- ностью в оценке уникальных концепций Селье, но также и потому, что они до настоящего вре- мени продолжают быть источником неопределенности.

Во-первых, необходимо подчеркнуть, что Селье вкладывает большое значение в разве- дение понятий. Стресс – это физиологический ответ организма, и этот «стресс» не должен быть перепутан со стимулами, вызывающими такой ответ, которые должны называться «стрес- сорами».

Во-вторых, концепция физиологического неспецифического ответа на стресс, состоящая в том, что стресс выявляется широким разнообразием различных агентов или «любыми тре- бованиями» – не только ключевая предпосылка, на которой построена теория стресса Селье. Она имеет основное значение для отличия концепции стресса Селье от более ранних пред- ставлений.

Подводя некоторый итог, необходимо дать критическую оценку двух особенностей кон- цепции стресса Селье. Первая касается, прежде всего, семантической проблемы определения терминов, а вторая, гораздо более серьезная, адекватности экспериментальных данных, на основании которых была получена концепция физиологического неспецифического ответа.

 

Глава 2

Стресс, травма, травматический и посттравматический стресс

2.1. К определению терминов: стресс, травма, травматический и посттравматический стресс

Исторически исследования стресса и травматического стресса проводились в разных направлениях, хотя, безусловно, имели точки пересечения. Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс», т. е. это аффек- тивные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реак- цию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов [5, 73], что связано в вовле- чением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обес- печение, регулирующее поведенческие реакции.

В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормо- нальными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств [31]. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жиз- ненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбужде- ние не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегета- тивной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в форми- ровании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нор- мального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Наряду с возникновением понятия «эмоциональный стресс» широко используется поня- тие «психологический стресс». В литературе эти термины, как и «главный» термин «стресс», трактуются совершенно различно. Многие авторы выделяют в качестве дифференцирующего критерия фактор социальности в происхождении психологического стресса. При этом подчер- кивается, что стрессовые реакции на психосоциальные трудности – это не столько следствие последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуж- дение [4, 164].

 

К определению термина «посттравматический стресс»

Согласно современным воззрениям, стресс становится психической травмой, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения.

В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события, экстре- мальные кризисные ситуации, обладающие мощными негативными последствиями, ситуации угрозы жизни индивида или его значимых близких. Такие события коренным образом нару- шают чувство безопасности, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания для некоторых людей становится при- чиной появления у них в будущем посттравматических стрессовых состояний (посттравмати- ческого стресса), которые достигают максимальной интенсивности в развитии посттравмати- ческого стрессового расстройства (ПТСР).

Некоторые известные исследователи стресса (например, Лазарус) по большей части игно- рируют ПТСР, как и другие расстройства в качестве возможных последствий стресса, ограни- чивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Теории травматического горя Линдермана [243] и «синдрома стрессовой реакции» Горо- вица [200] часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сво- дится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для лиц, перенесших травматический стресс, характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.

Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как «стресс» и «хро- нический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реак- ции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последую- щей жизни. С теоретической точки зрения, было бы более корректно использовать термин

«стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и понятие «посттравмати- ческий стресс» для отсроченных последствий травматического стресса.

Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса вызваны методологическими подходами. Так, большинство исследований травматического стресса сфо- кусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также на оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности, поскольку выявление признаков посттравматического стресса начина- ется после установления наличия в анамнезе субъекта пережитого травматического события. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического собы- тия Горовица и Миссисипская шкала ПТСР Кина, были разработаны для оценки этих специ- фических последствий психической травмы.

Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер и исполь- зуют специальные планы эксперимента в контролируемых условиях. Работы, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

Хобфол высказал положение, которое может служить связующим элементом между кон- цепциями стресса и травматического стресса, – идею наличия тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптацион- ных ресурсов («притвориться мертвым») [198]. Подобная идея высказана Кристэлом [229], который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический кол- лапс, «замораживание аффекта», а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алекситимия – основные черты «травматической» реакции на экстремальные усло- вия.

Подводя итог сравнительному анализу, можно сказать, что понятие «стресс» соотносится с понятиями гомеостаза, адаптации и «нормальности», тогда как термин «травматический стресс» – скорее с нарушениями, расстройствами, психопатологическими реакциями.

 

Анализ  западной,  в  основном  американской  литературы  показывает,  что  термин

«постравматическое стрессовое расстройство» – ПТСР (post-trumatic stress disorder) исполь- зуется как вполне определенный диагноз. Однако при описании и обсуждении результатов клинических исследований в качестве синонима употребляют термины «травматический» или

«посттравматический» стресс. Эту же тенденцию можно наблюдать и в отечественных, осо- бенно научно-популярных изданиях. На вопрос о том, что такое посттравматический стресс, следует свободное изложение основных симптомов ПТСР.

В настоящей работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий нали- чия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопро- вождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса, одним из пси- хологических последствий которого и является посттравматический стресс. Высокий уро- вень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР (в последующем изложении эмпирических исследований это утверждение иллюстриру- ется конкретными данными) и, согласно с традицией отечественной клинической психологии, представляет психологическую картину ПТСР.

 

2.2. Краткая история исследований посттравматического стресса

В качестве преамбулы к этой части работы уместно привести цитату одного из современ- ных теоретиков в области ПТСР Р. Мак-Нелли: «научная литература сейчас столь обширна, что, даже обладая высоким мастерством чтения и анализа, любой обзор с неизбежностью будет синоптическим» [264, р. 229]. К этому можно добавить, что недавно были изданы практиче- ское руководство по психологии посттравматического стресса [56] и ряд других изданий, в которых в той или иной степени подробно изложены исторические аспекты изучения травма- тического стресса. Уже говорилось, что большая часть многочисленных работ по этой про- блеме – это клинические исследования, основной целью которых является выявление наличия ПТСР, его этиологии, течения и лечения. Основной акцент данной работы заключается в тео- ретическом анализе и эмпирическом обосновании выделения понятия «посттравматический стресс» в самостоятельное психологическое, тесно сопряженное с категорией ПТСР.

Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 1980-м годам [119, 133, 134], однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на про- тяжении столетий. В качестве примера можно привести описание военной психотравмы, при- надлежащее историку Геродоту, который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. Свидетели большого пожара в Лондоне, случив- шегося в XVII в., рассказывали о нарушениях сна и ночных кошмарах, в которых они пережи- вали заново ужас происшествия. Подобные переживания солдат описывал DaCosta во время Гражданской войны в Америке в 1871 г. Наблюдая кардиологические расстройства, которые характеризовались болями в груди, тахикардией, затрудненным дыханием, неприятными сно- видениями и раздражительностью, он называл это состояние «солдатским сердцем», синдро- мом, который возник из-за трудностей военной службы.

Дж. Эрихен (Erichen) [159] в 1882 г. в Англии наблюдал сходное реагирование на травматические инциденты. Эрихен, описавший такие реакции после железнодорожной ката- строфы, будучи приверженцем анатомического направления предположил, что синдром воз- никает из-за молекулярных изменений в спинном мозге. Не все с ним согласились, предпо- лагая, что, помимо физических повреждений, наличествуют и психологические причины. В итоге появился термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых усматривались в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («нев- роз пожара») для того, чтобы обозначить клиническое состояние, включающее многочислен- ные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблю- далось после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столкновений. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологических состояниями было сделано во время Первой мировой войны.

Психологическими проблемами участников Первой мировой и гражданской войн в Рос- сии занимались Бехтерев, Ганнушкин, а после Великой Отечественной войны – Краснушкин, Гиляровский, Архангельский [9, 24, 38] и мн. др. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были опублико- ваны. В них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914–1919» определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истоще- ние», «военный невроз», «посттравматический невроз».

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер рассматри- вал посттравматический стресс как «физионевроз». Этот термин очень точно передает соче- тание психологических и биологических паттернов, представляющих собой сущность травма- тического стресса. Хотя уже Фрейд [91] оценивал процесс травматического стресса как некое смешение психологических и биологических процессов, Кардинер, кажется, выступил первым, показавшим специфику неразрывного объединения этих двух областей, создающих явление посттравматического  стресса.

Отталкиваясь от идей Фрейда, введя понятие «центральный физионевроз», он предпо- ложил, что именно это образование служит причиной нарушения ряда психических функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Он впервые осуществил комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность, 2) интенсивная реакция на внезапные раздражители, 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего собы- тия, 4) уход от реальности, 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. В течение и после окончания Второй мировой войны было выполнено множество иссле-

дований по этой проблеме [162, 194, 228,151].

Гринкер и Шпигель в монографии «Человек в условиях стресса» [187] перечислили симптомы, в целом обозначенные как «военный невроз», от которого страдали так называемые

«возвращенцы» – солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической нерв- ной системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кош- мары, фобии и подозрительность.

После Второй мировой войны появились работы, посвященные изучению психологиче- ских последствий у узников немецких и японских концентрационных лагерей и военноплен-

ных [120]. Отсроченные последствия пребывания в концентрационных лагерях отражены во множестве публикаций. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Кроме плохого питания и болезней, эти люди подвергались принуди- тельному труду, побоям и более изощренным видам пыток. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей и было обнаружено, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность [163].

Дискуссия между органическим и психологическим подходом к выделенному разными авторами состоянию продолжалась вплоть до окончания Второй мировой войны, после ее окончания психологическое направление стало превалирующим. В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизмах воздействия факторов боевых действий на человека значительно рас- ширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с войной во Вьетнаме.

Все эти годы обсуждался такой сложный вопрос, как симуляция симптомов травматиче- ского невроза. Как показал Тримбл [337] в 1985 г., введение закона о компенсации привело к росту инвалидности после железнодорожных катастроф. В 1879 г. был даже предложен специ- альный термин «компенсационный невроз». Этому вопросу много внимания уделил Миллер уже в 1961 г. [268], а Фейрбанк с соавт. даже разработали специальную методику для опреде- ления симуляции [165].

 

Глава 3

Теоретические модели посттравматического стресса

Известные в литературе теоретические подходы и направления в изучении ПТСР созда- вались как модели расстройства, которые возникли после вхождения в научный дискурс нозо- логической единицы ПТСР, что сформировало потребность к выяснению этиологии, предик- торов и механизмов возникновения и развития этого расстройства. Единой общепринятой теоретической концепции к настоящему моменту создать не удалось, однако в результате мно- голетних исследований разработаны несколько теоретических направлений: психодинамиче- ское, когнитивное, биологическое и психосоциальное. Эти модели создавались в рамках кли- нического направления в изучении ПТСР, однако анализ их содержания показывает, что в этиологии и развитии ПТСР психологическим факторам принадлежит весомая роль. Особенно это очевидно в направлениях, которые можно отнести к психологическим моделям: психоди- намическим, когнитивным и психосоциальным.

 

3.1. Психодинамическое направление исследований психической травмы

Исследования травмы и ее воздействия на индивида восходят к работам Пьера Жанэ. Работая в знаменитой клинике Сальпетриер у Шарко, он обнаружил, что многие психопатоло- гические симптомы пациентов были связаны с их вытесненными воспоминаниями о травма- тических событиях.

В работе «Психические автоматизмы» [25] он утверждает, что воспоминание о травма- тическом опыте часто оказывается недостаточно переработанным, поэтому оно отделяется от сознания, т. е. диссоциируется, чтобы затем в какой-то момент вновь ожить либо как эмоцио- нальное состояние, либо как телесное, либо в виде представлений и образов, либо как инсце- нирование определенного поведения. Не поддающиеся интеграции состояния могут в крайних случаях вести к формированию различных «частичных личностей», что соответствует диссо- циативному нарушению идентичности [33, 135].

Фрейд, который также работал в клинике Шарко, в своем понимании травмы прошел раз- личные фазы. В период исследования истерии (1895) он был убежден, что сексуальное соблаз- нение ребенка и, следовательно, сексуальная травматизация лежит в основе любого истериче- ского невроза. Начиная с 1906 г. он несколько смягчил формулировку и выработал теорию, касающуюся роли детских побуждений и фантазий в формировании невротических структур. В более поздних работах Фрейд формулирует свою концепцию психической травмы сле- дующим образом. Помимо невыносимых травматических внешних воздействий, выделяются неприемлемые и интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие фак- торы. При этом травма становится составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Согласно его «энергетическому» истолкованию, психическая травма возникает в том случае, когда чрезмерной силы стимул или раздражитель пробивает

«стимульный барьер» или «щит». Фрейд предлагал различать два случая: 1) когда травмиру- ющая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру; 2) когда травма детерминирует возникновение и содержание симп- тома. При этом повторение травматических переживаний, вновь и вновь возвращающиеся ноч- ные кошмары, расстройство сна и т. п. – все это можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В рамках эго-психологии – одного из направлений современного психоанализа – в рабо- тах Анны Фрейд [90], Д. Винникотта [19] и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Развивая эти представления, английский психоаналитик Масуд Хан [217] предложил понятие

«кумулятивной травмы». Он рассматривал роль матери в развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции (функции «щита») и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функ- ции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка от рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, в которых ребенок нуждается в этом

«щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого Я. Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неиз- бежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного  поведения.

В современном психоаналитическом сообществе понятие травмы может рассматри- ваться как:

1) наличие внешнего события, субъективно воспринимаемого индивидом как травматическое;

2) психопатологические последствия травматического события, возникающие либо немедленно, либо отсрочено;

3) усиление подверженности будущей травматизации вслед- ствие пережитого травматического события;

4) причина любой психопатологии и, следова- тельно, фокус психотерапевтического воздействия [307].

«Энергетическое» понимание травмы Фрейда некоторые современные исследователи предлагают заменить на «информационное», что позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу [200, 237].

Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механиз- мов навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постс- трессовом состоянии принадлежит важная роль, являются, по существу, реакцией на когни- тивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.

Успешность адаптации зависит от оптимального соотношения между фиксацией на трав- мирующей ситуации и вытеснением ее из сознания. При этом учитывается, что стратегия избе- гания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, она помогает преодолеть последствия внезап- ной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы стано- вится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травми- рующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

В отечественной психологии и психиатрии психическая травма традиционно рассматри- валась как нарушение нормальной динамики процессов торможения и возбуждения, протека- ющих в центральной нервной системе, которое имело место в результате воздействия на инди- вида факторов чрезвычайной экстремальной ситуации.

 

3.2. Когнитивные концепции психической травмы

Когнитивные концепции психической травмы восходят к теории стресса Р. Лазаруса и работам А. Бека. В так называемой «оценочной» теории стресса [237] большая роль отводится

когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. В более поздних работах [238] Лазарус полагает, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуа- ции) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокуси- рованный копинг (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоци- онально-фокусированный копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).

А. Бек и Г. Эмери [117] впервые описали когнитивную модель реакции страха, которая легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и оценку собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее.

В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, в рамках кото- рой воспринимаются лишь релевантные ей признаки. Другими словами, люди воспринимают только то, что ожидают увидеть или услышать. Обусловленная прошлым опытом схема пере- живания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствую- щую этой схеме и игнорировать остальную информацию. В конечном счете, действие схемы приводит к определенным моторным реакциям: застыванию на месте, борьбе или бегству.

Концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман [204] в большей степени имеет отно- шение к личности пережившего травму человека. В интерпретации Янофф-Бульман психиче- ская травма представляет собой изменение базисных убеждений личности о доброжелательно- сти – враждебности окружающего мира, его справедливости, а также о ценности и значимости собственного Я.

Отнесение того или иного убеждения к разряду базисных обусловлено несколькими кри- териями [54]. Первым критерием является то, что истоки базисных убеждений лежат в раннем детстве.

Первые устойчивые представления о мире и о себе складываются у ребенка на довербаль- ном уровне (в возрасте примерно 7 месяцев) на основе взаимодействия со значимыми взрос- лыми. Безусловно, довербальные представления ребенка не являются еще убеждениями, но, тем не менее, они ложатся в основу будущих убеждений об окружающем мире и собственном Я взрослого человека.

Вторым критерием базисного характера убеждений является их относительная стабиль- ность на протяжении жизненного пути личности. Если поверхностные убеждения (например, убеждение «Я хороший специалист») постоянно подвергаются эмпирической проверке и кор- ректируются в зависимости от полученного опыта, то базисные убеждения остаются относи- тельно неизменными на протяжении жизни. Однако существуют особые жизненные ситуации (травматический опыт), которые могут изменить базисные убеждения.

Третьим критерием отнесения убеждений к разряду базисных может служить высокий уровень их обобщенности и глобальности, так как они отражают представления индивида о собственном Я и окружающем мире в целом.

Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости и стабильности. Имплицитная кон- цепция окружающего мира и собственного Я у большинства взрослых здоровых людей при- близительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает в основном с теми, кто делает что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя защищенным от бед». Речь идет о так называемых пози- тивных иллюзиях, выявленных в исследованиях Тейлора [334], который показал, что хорошо адаптированным людям свойственно переоценивать вероятность возникновения положитель- ных ситуаций в жизни и недооценивать вероятность отрицательных. Данное утверждение легко

подтверждается тем, что часто от жертв психических травм можно услышать признание: «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».

Согласно Янофф-Бульман, базисные убеждения о доброжелательности и справедливости окружающего мира и значимости собственного Я подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым внешним миром, а также с собствен- ной уязвимостью и беспомощностью. Привычные комфортные убеждения рушатся, повергая человека в состояние дезинтеграции. Процесс совладания с травмой состоит в восстановлении базисных убеждений.

Авторы когнитивных теорий травмы считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «Я плохой», а «Я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собствен- ного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармо- нии существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей сте- пени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР. В когнитивной пси- хологии психическая травма рассматривается как разрушение базовых когнитивных схем или базовых убеждений. Схемы представляют собой относительно устойчивые когнитивные модели, посредством которых люди сортируют и синтезируют поступающую информацию. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в онтогенезе. Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базовыми. Формирование базовых убеждений происходит в процессе удовлетворения базовых потребностей  личности.

 

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам спо- собом.

 

  Подробнее про Повышение квалификации психологов по направлению Психотравматология или Терапия психической травмы можно узнать здесь. По окончании выдаётся удостоверение о повышении квалификации "Психодинамическая соматическая терапия психической травмы" общим объемом 300 ак. часов.

Работа с психическими травмами с возможностью получить диплом с правом ведения нового вида деятельности. Профпереподготовка по психологии со специализацией психодинамическая соматическая психотерапия, общим объемом 550 ак.часов. здесь.

А также травматерапия в курсе "Клиническая психология", в формате дистанционное обучение, как заочная часть курса профпереподготовки по психологии. По окончании курса выдаётся диплом с квалификацией "Клинический психолог - психотравматолог со специализацией в психодинамическом соматическом подходе" общим объемом 1000 ак.часов. здесь.